Je souhaite être conseillé(e) face à une situation de solitude ou d’isolement

Je fais la demande*

Êtes-vous accompagné.e pour répondre à ce questionnaire ?*

Pour vous, qui est cette personne ?*

Autre*

Qui êtes-vous par rapport à cette personne ?*

Autre*

Cette personne est-elle au courant de votre démarche ?*

Si oui, a-t-elle manifesté une volonté d’être accompagnée ?*

Laissez ce champ vide pour prouver votre humanité

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